Un miracolo che giorno dopo giorno cresce, diventando sempre pi\u00f9 autonomo, ma non per questo senza la necessit\u00e0 di essere contenuto, incoraggiato e protetto per affrontare sfide e dolori quotidiani. \u00c8 importante percepire di avere le spalle coperte per avventurarsi in una sfida, ma lo \u00e8 ancora di pi\u00f9 per permettersi di provare un dolore senza che questo devasti.<\/p>\n
Quando un bambino manifesta dolore, ed il pianto \u00e8 l\u2019espressione pi\u00f9 immediata che ha a disposizione, spesso la reazione dell\u2019adulto \u00e8 quella di negare o sminuire quel vissuto, ma questa reazione non fa altro che aggiungere il dolore del non essere ascoltato a quello che gi\u00e0 prova.<\/p>\n
Volutamente utilizzo solo la parola \u201cdolore\u201d anche quando non si tratta di dolore fisico ma psichico perch\u00e9 entrambi lacerano, tagliano come una lama, tolgono il fiato, ma per entrambi l\u2019ascolto, il contenimento, la condivisione lo possono alleggerire.<\/p>\n
Perch\u00e9 mi soffermo tanto a ragionare di dolore?<\/p>\n
Credo che per ognuno di noi questo argomento scateni ricordi, sensazioni e vissuti che, in base all\u2019elaborazione che siamo riusciti a mettere in atto, possiamo affrontarlo pi\u00f9 o meno apertamente, ma quando ci troviamo di fronte ai nostri bambini abbiamo l\u2019obbligo di ascoltarli, a maggior ragione\u00a0 se la nostra professione ci porta anche ad infliggere loro qualche dolore.<\/p>\n
Il dolore \u00e8 un sintomo molto frequente durante una malattia e, in ambito pediatrico, \u00e8 quello che maggiormente spaventa sia il bambino, sia i genitori, ma spesso anche noi professionisti.<\/p>\n
Fino alla met\u00e0 degli anni \u201980 si pensava che il neonato e il bambino non provassero dolore a causa dell\u2019immaturit\u00e0 delle vie neurofisiologiche e si era pi\u00f9 propensi ad interpretare il pianto di un piccolo paziente come \u201cpaura del camice bianco\u201d. La letteratura al riguardo era ancora scarsa e di conseguenza la pratica clinica quasi non prevedeva l\u2019analgesia e la cura del dolore in et\u00e0 pediatrica.<\/p>\n
Nel 1987, grazie ad un lavoro di K.J.S. Anand, si comincia a porre attenzione al dolore del bambino e oggi, grazie a studi anatomo-fisiologici e comportamentali, sappiamo che verso la fine del secondo trimestre di gestazione il sistema nervoso centrale \u00e8 anatomicamente e funzionalmente competente per la nocicezione.<\/p>\n
Sappiamo anche che, a parit\u00e0 di stimolo doloroso, il bambino percepisce un dolore pi\u00f9 intenso rispetto all\u2019adulto perch\u00e9 l\u2019azione antalgica delle vie inibitorie discendenti \u00e8 ridotta: questo determina una maggiore eccitabilit\u00e0 del sistema nocicettivo in toto. Quanto pi\u00f9 giovane \u00e8 la persona e quindi minore \u00e8 l\u2019inibizione centrale e periferica, tanto maggiore \u00e8 la percezione del dolore.<\/p>\n
Proprio dagli studi eseguiti, oggi possiamo affermare che l\u2019esperienza dolorosa, provata durante il periodo neonatale e nell\u2019infanzia, pu\u00f2 determinare l\u2019architettura definitiva del sistema algico dell\u2019adulto. Non solo, anche il neonato pretermine ricorda il dolore perch\u00e9 la memoria si forma e si arricchisce in fasi molto precoci condizionando il percepito per tutta la vita. \u00c8 vero che molti di questi ricordi sono inconsci, ma possono determinare disordini comportamentali e cognitivi.<\/p>\n
Se, come \u00e8 auspicabile che sia, si vuole trattare il dolore del bambino, \u00e8 assolutamente necessario misurarlo mediante l\u2019utilizzo di scale validate e scelte in base all\u2019et\u00e0 del nostro piccolino. La misurazione permette di:<\/p>\n
Senza entrare nei dettagli della terapia farmacologica, di pertinenza medica, mi vorrei soffermare brevemente sulle tecniche non farmacologiche (TNF) perch\u00e9 molte di esse sono semplici da mettere in atto e possono aiutare a ridurre l\u2019angoscia e la drammaticit\u00e0 della sensazione dolorosa e non solo del bambino. La scelta del tipo di tecnica dipende dall\u2019et\u00e0 del bambino\/neonato, dalla situazione clinica, dalla tipologia del dolore, dalla capacit\u00e0 e\/o volont\u00e0 di collaborazione del bambino, ma spesso l\u2019approccio \u00e8 multimodale.<\/p>\n
Tecniche di Supporto\/Relazione<\/em><\/p>\n Sono volte a promuovere supporto e sostegno sia al bambino, sia alla famiglia offrendo capacit\u00e0 relazionale, accoglienza e logistica adeguata.<\/p>\n Metodi Cognitivi\/Comportamentali<\/em><\/p>\n L\u2019obiettivo principale di questa metodica \u00e8 di deviare l\u2019attenzione dal dolore focalizzandola selettivamente su stimoli diversi o incompatibili con esso.<\/p>\n Rientrano in questi metodi:<\/p>\n Metodi Fisici<\/em><\/p>\n Hanno lo scopo di modificare e alterare soprattutto la dimensione sensoriale del dolore bloccando la trasmissione degli input nocicettivi lungo le vie nervose periferiche e centrali, modificando la ricezione degli impulsi nervosi o attivando meccanismi endogeni di soppressione del dolore.<\/p>\n Rientrano in questi metodi:<\/p>\n Ora che, a grandi linee, ci siamo fatti un\u2019idea di quella che \u00e8 la tecnica per affrontare il problema dolore nel bambino, dobbiamo \u201cspogliarci\u201d di tale tecnica e metterci in gioco seriamente, correndo anche il rischio di non piacere ai nostri bambini, ma senza perdere l\u2019occasione di \u201cvederli\u201d veramente.<\/p>\n A questo proposito, voglio raccontarvi una delle mie giornate \u201cspeciali\u201d.<\/p>\n Ho la fortuna di coordinare il servizio di Day Surgery Multidisciplinare dell\u2019Ospedale di Stato della Repubblica di San Marino.<\/p>\n Questa Day Surgery nasce nel 2007, \u00e8 dotata di 6 posti letto utilizzati da diverse specialit\u00e0 chirurgiche e vengono eseguiti circa 700 interventi l\u2019anno.<\/p>\n L\u2019organizzazione \u00e8 su 5 giorni settimanali: 3 dedicati all\u2019attivit\u00e0 chirurgica e 2 ai prericoveri.<\/p>\n L\u2019organigramma \u00e8 composto da 1 responsabile medico, 2 infermiere e dalla scrivente coordinatrice infermieristica.<\/p>\n Veniamo ora alla parte interessante.<\/p>\n Lorenzo \u00e8 un Patatino di quasi tre anni anzi, \u2018due e un pochino\u2019, come dice lui, capelli nerissimi, due occhioni grandi, profondi e disarmanti, un enorme e sempre presente ciuccio e due pollici inchiodati in flessione. Ovviamente, essendoci nato con questa anomalia, la sua capacit\u00e0 prensile si \u00e8 adattata, ma per garantire un normale sviluppo delle mani, l\u2019intervento chirurgico si rende necessario. Il chirurgo decide di operare prima una mano e, a distanza di un paio di mesi, anche l\u2019altra.<\/p>\n Il primo contatto con i genitori avviene per telefono e, avvertendo un velo di preoccupazione nella voce della madre, circa il percorso che dovr\u00e0 affrontare il piccolo, chiedo se preferiscono passare in reparto per avere le informazioni. Si decide di vederci ed io chiedo che portino anche Lorenzo.<\/p>\n Gli spazi in sanit\u00e0 sono importanti, ma non sempre nascono a misura di bambino, per cui a volte devi affidarti alla creativit\u00e0 e inventare. Per questo, quando si \u00e8 presentata l\u2019occasione di avere una Ferrari con seggiolino non ci ho pensato due volte e l\u2019ho portata in reparto, pensando proprio ai piccoli pazienti che ci sarebbero potuti salire.<\/p>\n Il giorno del primo incontro arriva e, avendolo concordato in una giornata di prericovero, tutti i pazienti se ne erano gi\u00e0 andati e questo ci ha dato l\u2019opportunit\u00e0 di girare per il reparto senza troppe regole o rumori, ma solo ascoltando un po\u2019 di musica proveniente dalle casse dell\u2019impianto audio donatoci (su mia insistente richiesta) da un negozio di elettronica.<\/p>\n Intanto che spiegavo ai genitori cosa avremmo fatto nella mattina riservata alla preparazione, il prericovero appunto, Lorenzo, in braccio alla mamma, poteva sfogliare qualche libro per bambini trovato nella libreria di reparto ad uso dei pazienti e dei familiari presenti in reparto.<\/p>\n Dato che lui ed io dovevamo \u201cinnamorarci\u201d, gli ho chiesto se voleva vedere il mio \u201cgarage\u201d.<\/p>\n Superfluo dire che, come ha visto la Ferrari, l\u2019amore \u00e8 scoppiato!!!<\/p>\n Non solo ci \u00e8 salito sopra, ma ha anche consegnato nelle mie mani il suo tesoro: il ciuccio.<\/p>\n Concordiamo l\u2019appuntamento per la preparazione chiedendo ai genitori di portare, per quella mattina, alcuni giochi di Lorenzo per farlo sentire quasi a casa.<\/p>\n Nei bambini fino ai 12-13 anni \u00e8 nostra abitudine applicare una crema anestetica, coperta con della pellicola trasparente adesiva, nella sede in cui sar\u00e0 eseguita la venipuntura per il prelievo ematico, cos\u00ec anche a Lorenzo \u00e8 stato riservato lo stesso trattamento chiedendo per\u00f2 l\u2019aiuto della mamma. La capacit\u00e0 contenitiva e rassicurante della madre ha permesso di eseguire con facilit\u00e0 sia l\u2019elettrocardiogramma, sia il prelievo.<\/p>\n Durante il colloquio per la raccolta dei dati anamnestici, Lorenzo ha potuto dare sfogo a tutte le sue capacit\u00e0 pittoriche. Devo dire che le interruzioni sono state numerose: del resto il \u201cmamma ti pace (piace)?\u201d o il \u201cdada ti pace?\u201d non potevano certo essere messi a silenzio.<\/p>\n Alla fine della mattinata i quadri di Lorenzo dovevano essere attaccati a qualche parete, per cui, mano nella mano come solo gli innamorati sanno fare, abbiamo scelto la \u201csua\u201d camera e abbiamo sistemato le opere d\u2019arte. Opere d\u2019arte ritrovate il giorno del ricovero per l\u2019intervento.<\/p>\n Quando, fra gli interventi della giornata abbiamo dei bambini, questi hanno la priorit\u00e0 sugli adulti, cos\u00ec appena arrivato in reparto Lorenzo \u00e8 stato preparato e di nuovo abbiamo fatto applicare sul braccio la crema anestetica dalla mamma, che ormai era diventata un\u2019esperta e si \u00e8 anche meritata la spilla della spalmatrice ufficiale dell\u2019anno, poi in braccio alla mamma e accompagnati anche dal pap\u00e0, siamo andati in sala operatoria.<\/p>\n Il rientro dalla sala operatoria \u00e8 sempre un momento delicato: va posta molta attenzione alla quantit\u00e0 di luce, ai rumori, agli scossoni. Le parole vanno sussurrate all\u2019orecchio; i bambini, anche se ancora non parlano bene, ci sentono benissimo e cosa molto importante, si deve trattare e prevenire l\u2019insorgenza del dolore post-operatorio. Dolore facile da gestire purch\u00e9 si voglia.<\/p>\n Ora i tempi si dilatano un poco; il mio Piccolo Guerriero dorme e continuer\u00e0 a farlo fino a quando qualche bisogno primario non prender\u00e0 il sopravvento. I genitori sono stati molto bravi, si sono fidati e la fiducia \u00e8 come traslata anche in Lorenzo.<\/p>\n L\u2019unica raccomandazione che diamo ai genitori \u00e8 di chiamarci se vedono segni di insofferenza che possono far pensare al sopraggiungere del dolore: non serve, \u00e8 inutile sentirlo e, soprattutto, abbiamo i mezzi per evitarlo\u2026 almeno quello.<\/p>\n Nel tardo pomeriggio Lorenzo \u00e8 pronto per tornare a casa con il suo enorme ciuccio, un braccio fasciato e, nell\u2019altra mano, una spada di gommapiuma azzurra intagliata proprio per lui con i resti del packaging di uno strumentario di sala operatoria. Ogni guerriero che si rispetti deve avere la propria spada.<\/p>\n Ci salutiamo e lui mi lascia ancora un tesoro: i suoi quadri.<\/p>\n Dopo una quindicina di giorni la sorpresa e il regalo pi\u00f9 gradito: con la spada azzurra tenuta con la mano operata e in braccio alla mamma, bussa al vetro della guardiola il mio Piccolo Guerriero, entra in reparto e per la prima volta mi corre incontro e mi abbraccia.<\/p>\n Tutto orgoglioso mostra i nuovi movimenti del suo pollice poi, ad un tratto, estrae dalla tasca un sacchetto: dentro c\u2019\u00e8 un braccialetto. \u00c8 per me.<\/p>\n Lorenzo qualche settimana fa \u00e8 tornato per eseguire l\u2019intervento all\u2019altra mano. Ora ha una nuova sorellina \u201cpiccola, piccolissima cos\u00ec\u201d, un trenino di cui va fiero, ma sempre il suo enorme ciuccio e quei due grandi occhioni neri, profondi e disarmanti.<\/p>\n Questa, per\u00f2, \u00e8 un\u2019altra storia, ma sempre \u201cspeciale\u201d.<\/p>\n Bambini lo siamo stati tutti, l\u2019infanzia \u00e8 un momento unico, irripetibile, ma lo abbiamo dimenticato e spesso noi adulti facciamo di tutto per far crescere in fretta i nostri bambini, fingendo di metterli al centro dell\u2019attenzione.<\/p>\n Ogni aspetto della vita del bambino ha un suo manuale e cos\u00ec pensiamo di sapere tutto di loro, ma \u00e8 solo un esercizio di acquisizione di una tecnica che ci illude di sentirci potenti.<\/p>\n Se solo ci fermassimo ad ascoltare quello che un bambino vuole dirci, anche senza parole, potremmo scoprire che, a differenza dei grandi, i bambini parlano un linguaggio semplice, pi\u00f9 immediato fatto di istinto e di emozioni. Imparando ad ascoltare potremo dar loro spazio affinch\u00e9 possano raccontarci le loro gioie, le loro fantasie, i loro desideri e i loro dolori.<\/p>\n Bibliografia<\/em><\/p>\n Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N. Engl J. Med 1987; 317: 1321-29.<\/p>\n Anand KJS, Stevens BJ, McGrath Pj. Pain in neonates. 2nd ed. Amsterdam: Elsevier, 2000.<\/p>\n Anand KJS. Pain assessment in preterm neonates. Pediatrics 2007; 119: 605-7.<\/p>\n Chen E, Joseph MH, Zeltzer LK. Behavioral and cognitive interventions in the treatment of pain in children. Pediatr Clin North Am 2000; 47: 513-25.<\/p>\n Fitzgerald M. The development of nociceptive circuits. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 507-20.<\/p>\n Golianu B, Krane E, Seybold J, et al. Non-pharmacological techniques for pain management in neonates. Semin Perinatol 2007; 31: 318-22.<\/p>\n Grunau R. Early pain in preterm infants. A model of long-term effects. Clin perinatol 2002; 29: 373-94.<\/p>\n Harrison A. Preparing children for venous blood sampling. Pain 1991; 45: 299-306.<\/p>\n Walker SM, Franck LS, Fitzgerald M, et al. Long-termimpact of neonatal intensive care and surgery on somatosensory perception in children born extremely preterm. Pain 2009; 141: 79-87.<\/p>\n Elisabetta Ercolani<\/em> Fonte dell’articolo<\/span><\/p>\n\n
\n
\nCoordinatrice Infermieristica<\/em>
\nMembro ASSD (Associazione Sammarinese per lo Studio del Dolore)<\/em>
\nMembro IASP (International Association for the Study of Pain)<\/em><\/p>\n